sábado, março 17, 2018

Causas e 5 porquês

Empresa mostrou-me vários registos de não conformidade, julgo que quatro.

Cada não conformidade estava bem descrita. E para cada não conformidade tinha sido identificada uma causa que fazia sentido e estava claramente descrita. No entanto, senti algum desconforto com essas causas. Por exemplo:
  • a não conformidade X foi gerada porque o operador A fez uma operação incorrecta;
  • a não conformidade Y foi gerada porque o operador B se esqueceu de fazer uma operação;
Logo ali, começamos a perguntar o "porquê?": por que é que ele fez uma operação incorrecta? por causa de Z. E por que é que Z aconteceu?

Interessante que em todos os quatro casos a causa-raiz foi falta de formação. Alguém tinha sido colocado a desempenhar uma função sem estar convenientemente preparado para tal.

Recuei aos anos 90 do século passado e ao tempo em que trabalhei com o Juran Institute em projectos de melhoria e usava este vídeo:

É fundamental chegar à causa-raiz.

Sem a bateria de 5 porquês:
  • as causas apontam para erro humano - afinal o problema é das pessoas e não da organização (recordar os textos de "O Erro em Medicina";
  • cada não-conformidade parece um caso isolado;
  • as acções que podemos equacionar para reduzir a probabilidade de recorrência são muito rudimentares
Disseram-me que iam criar um template para "obrigar" quem investiga as não-conformidades a perguntar porquê pelo menos 5 vezes.

Sendo uma empresa com falta de capacidade produtiva para a procura que estão a sentir, comecei logo a pensar em quantas horas de produção perdidas as não conformidades representam, e a traduzir em euros de facturação perdida por semana.

E contei-lhes um caso real desta semana: numa pequena localidade do centro do país, entrei num pequeno café que tem um pão d'avó muito bom para almoçar uma sandes. Reparei que estavam duas mulheres com pinta de ucranianas a falar entre si e a interagir com os telefones. Depois, entra um sr. Alberto que veio para ler o jornal do café, depois entra uma outra mulher para tomar um café e beber um copo de água. De repente os quatro começam a falar sobre as "queridas" da encarregada da fábrica têxtil em frente, que tinham sido seleccionadas para fazer horas-extra no Sábado e que só depois de terem confeccionado 700 peças é que descobriram que as tinham feito mal.

Trabalho na indústria desde Setembro de 1987 e confesso que nunca tinha percebido que a recusa deliberada em cumprir o plano de controlo da qualidade, para evitar fazer 700 peças mal, pode ter uma justificação perfeitamente racional: 
  • estamos pressionados pelo tempo para produzir o mais possível;
  • cada minuto que eu ocupar com controlo é um minuto que não vou estar a produzir;
  • como por princípio estou a trabalhar bem não preciso de controlar;
  • a não conformidade acontece;
  • o produto não conforme pode, ou não, ser retrabalhado;
  • acabo por perder mais capacidade produtiva do que se tivesse controlado como deve ser

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